| L.p. | Firma - Oznaczenie Siedziby i Adres lub Imię, Nazwisko i Adres Przedsiębiorcy |
Numer idendyfikacji podatkowej (NIP) |
Numer identyfikacyjny regon o ile przędsiębiorca taki numer posiada |
Określenie rodzaju odbieranych odpadów komunalnych |
Numer rejestrowy |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 |